2024年９月９日(月)

近年、運動後の摂取によって筋肉合成が促進されるなどといった効果が実証され、ミルクプロテイン飲料が人気を博しているそうです。しかし、竹村らは小児用ミルクプロテイン製剤摂取後にアナフィラキシーを発症した９歳男児症例を報告しており(小児科.  2017；58：715-718)、時にはミルクプロテイン飲料の摂取によってもアレルギー症状をきたす場合はあるようです。但し、ここで特記すべき事はこの症例では通常量の牛乳の摂取は可能であったという点なのですが、その理由として牛乳中の乳蛋白量は22mg/ml、プロテイン製剤中の乳蛋白量は133mg/mlであり、プロテイン製剤１食中には牛乳1200ml分に相当する多量の乳蛋白が含まれていたとのことでした。

今回、私たちもこの症例と全く同様の経過の患者さんを経験しましたが、やはりミルクプロテイン飲料中には牛乳の約３倍量の乳蛋白が含有されている事を確認しました。従って、牛乳の摂取は可能である程度の弱い感作が生じているミルクアレルギーの患者さんにおいて、ミルクプロテイン飲料の摂取によってアレルギー症状を発現する危険性が存在しており、注意が必要であると思われます。

2024年８月６日(火曜日)

抗TPO抗体(抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体)は甲状腺細胞の崩壊に伴う腫大(甲状腺腫)がみられる場合に最初に測定すべき抗体であり、バセドウ病の90％、橋本病のほぼ100％で抗TPO抗体は高値を示すとされています。また、以前から慢性蕁麻疹と橋本病との関連性は論じられており、杉山先生らによる集計では、検討した慢性蕁麻疹患者さん63名中17名(27％)で抗TPO抗体、抗Tg抗体(抗甲状腺サイログロブリン抗体)のいずれかまたは両者が陽性であり橋本病と診断されたものの、うち14例は甲状腺ホルモン値自体は正常であり、自己抗体のみが陽性の橋本病であったそうです(杉山晃子ほか：皮膚病診療. 2014；36：808-812.)。

という知識を踏まえた上で、７月末に大阪医科薬科大学皮膚科の福永　淳先生による蕁麻疹に関するご講演を拝聴しましたが、講演の中で福永先生は慢性蕁麻疹症例における抗TPO抗体測定の意義についてお話しされ、特に総IgEが低値でかつ抗TPO抗体陽性の慢性蕁麻疹患者さんの場合にはオマリズマブの効果が乏しい傾向があるとの画期的なデータについて発表しておられました。

私自身はこれまで慢性蕁麻疹患者さんに対して抗TPO抗体を測定することは行っていませんでしたが、今後抗TPO抗体や抗Tg抗体も測定することも望ましいかも知れませんね。

2024年７月７日(日)

齧歯類とは、物を齧るのに適した上顎下顎に伸びる門歯を有した小動物を指し、ネズミ、モルモット、ハムスター、リスなどが齧歯類に属します。そして、齧歯類の小動物に咬まれた後に、時にアナフィラキシーショックなどのアレルギー症状が発現する場合があり、過去にはハムスターによる症例が数多く報告されています。この度私はプレーリードッグに咬まれた後にアナフィラキシーショックをきたした患者さんを経験したため、齧歯類の小動物咬症後に生じるアレルギー反応に関して少々勉強してみましたので、今回はその内容について説明してみます。

齧歯類の小動物咬症後に生じるアレルギー反応の原因アレルゲンは、主として分子量60〜70kDaのアルブミンと分子量約20kDaのリポカリンとの２種類に大別されます。このうち、アルブミンでは各動物間できわめて高い構造的類似性があるため広範な交差反応性を示すのに対して、リポカリンは種ごとに独立性の高い抗原性を示すアレルゲンと考えられています。そのため、リポカリンが原因アレルゲンであった場合には反応を生じた小動物以外の種にはそれほど留意しなくても構わないのですが、アルブミンが原因アレルゲンであると同定された場合には、特に齧歯類の他の小動物に咬まれた場合にも反応をきたす可能性があるため、他の小動物との接触も避けることが必要であると考えられます。

2024年６月11日(火曜日)

去る６月６日〜９日に京都国際会館で日本皮膚科学会総会が開催され私も出席してきましたが、今回はその学会での講演の中から興味深い話題を紹介することにします。

昭和大学医学部皮膚科教授の猪又直子先生は「眼瞼の症状から予測する食物アレルギー」とのタイトルでご講演を行われましたが、眼瞼の浮腫を特徴とする食物アレルギーの代表は、かつて社会問題になった加水分解小麦含有石鹸の使用により生じる小麦アレルギー症例であるとの事でした。また、花粉感作が先行して発症する花粉〜食物アレルギー症候群においても、特に豆乳によるアナフィラキシーや2018年６月、2020年１月、2023年11月の本コラムでも紹介したGRP (Gibberellin-regulated protein)を原因アレルゲンとするモモや梅干しアレルギーの場合には眼瞼の浮腫の臨床像を呈しやすいそうです。さらに、赤みを帯びた食品摂取後に眼瞼浮腫を生じた症例と遭遇した場合には、コチニール色素によるアレルギーを疑う必要があるとの事でした。

これまで私には、この様に生じる臨床症状から原因となる食物アレルゲンを推測するという発想はありませんので、猪又教授のご講演は大変興味深く感じました。

2024年５月13日(月曜日)

デュピルマブ(商品名：デュピクセント)という薬剤は、アトピー性皮膚炎の治療薬として当院でも多くの患者さんに対して使用しています。ところが、2024年２月にデュピルマブは慢性特発性蕁麻疹に対する適応承認を追加取得し、慢性特発性蕁麻疹の患者さんに対しても使用が可能になりました。

慢性特発性蕁麻疹に対してはガイドラインからもある程度治療法は確定しており、まず最初は抗ヒスタミン薬を１剤用いますがそれでも新たな膨疹の出現を抑制出来ない場合には、1)抗ヒスタミン薬を倍量処方とするかまたは通常量×２剤を使用する、2)H2ブロッカーまたは抗ロイコトリエン剤を併用する、というのが通常の治療法であり、私自身もこの方法に準じて処方を行っています。それでもなお膨疹を完全に抑えきれない場合には、これまでにはオマリズマブ(商品名：ゾレア )という注射薬を併用して、この方法によって私自身も大部分の患者さんに対して蕁麻疹の出現を完全に抑制することが出来ています。ただ、私の個人的な経験では唯一コリン性蕁麻疹の患者さんに対してはオマリズマブを追加投与しても有効性は乏しいとの印象を抱いています(あくまでも私の個人的な印象ですが)。

ところが、この度Sirufo MMらは、１例報告ではあるものの、デュピルマブを追加する事によって膨疹の出現を完全に抑制しえたコリン性蕁麻疹の26歳男性症例を報告しており(Sirufo MM et al：Clinical、Cosmetic and Investigational Dermatology. 2022；15：253-260.)、蕁麻疹のうちで最も治療が困難なタイプであるコリン性蕁麻疹に対しても、もしかするとデュピルマブが有効であるとの可能性も期待出来そうです。もし可能であれば、今後症例を蓄積して有効性を確認していきたいと考えています。

2024年４月９日(火曜)

オマリズマブ(ゾレア® )とは抗IgE抗体の注射薬であり、現在難治性の慢性蕁麻疹の治療薬として私たちも頻用しています。ところが、この度オマリズマブが食物アレルギーの発症を低減化しうるとの画期的な報告がニューイングランド医学部ジャーナルに発表されました。

米国国立アレルギー感染症研究所の研究によると、ピーナッツアレルギーを有する180人の患者に対して16週間〜20週間の期間オマリズマブ注射群とプラセボ注射群に２分して効果を比較したところ、オマリズマブ投与群の67％が600mg以上、さらに約50％は6044mg(ピーナッツ25個分)のピーナッツの摂取が可能になったのに反して、プラセボ投与群では600mg以上のピーナッツが摂取可能になったのは6.8%のみとの有効性の差が認められました。

反面、オマリズマブ投与群の14%は僅か30mgのピーナッツを摂取する事もできなかったため、オマリズマブの有効性についてはより大規模な研究を行う事が必要であるとの見解を論じていますが、何れにしても食物アレルギーで悩んでいる患者さん達にとってはこのデータは朗報と言えるでしょうね。

2024年３月５日（火曜日）

近年Lipid Tranfer Protein(LTP)というアレルゲンに注目が集まっているという話は2022年７月の本ブログで述べました。また、ネギ属（ネギ、タマネギ、ニンニク、ニラなど）に対するアレルギーについては2022年11月の本ブログで紹介し、その際にはネギ属アレルギーの原因抗原として、Alliinase(alliin lyase)またはmannose-binding lectinが代表的なアレルゲンであると考えられている事についてお話しました。

しかし、この度私自身もネギ属アレルギーの患者さんを経験したためネギ属アレルギーに関する論文を集中的に読んでみたところ、LTPがネギ属アレルギーの発症に関与している事を論じた論文が意外に多く存在している事に気づきました。一例を挙げますと、モモから抽出したLTPとタマネギに対して陽性反応を示したタマネギアレルギーの45歳男性症例を報告した論文(Asero R et al：J Allergy Clin Immunol. 2001；108：309-)、モモLTPのPru p 3によって阻害が認められたタマネギアレルギーの22歳女性症例を報告した論文(Enrique E et al：Ann Allergy Asthma Immunol. 2007；98：202)、モモ抽出物で約30%阻害されたが、既知のアレルゲンのうちで熱耐性を有しているのはLTPでのみであるため、LTPが原因アレルゲンであろうと考えた加熱したタマネギ摂取後にアナフィラキシーを発症した35歳男性症例を報告した論文(Albanesi M et al：Adv Dermatol Allergol.2019；36：98-)などが認められました。

これまでLTPは主に果物類などの原因アレルゲンと考えられてきましたが、ネギ属アレルギーの発症にも関与しているとなると、今後LTPの重要性についてますます注目していく必要がありそうですね。

2024年２月12日( 月曜日)

アトピー性皮膚炎の発症に強く関与しているサイトカインとしてIl-4とIL-13との２種類が挙げられますが、この両者間では果たしてどちらがより強くアトピー性皮膚炎の発症に関与しているのでしょうか？先日、IL-13阻害薬であるTralokinumabの全国講演会に参加してきましたので、今回はこの講演会で学んだ知識について紹介したいと思います。

本講演会で九州大学皮膚科教授の中原剛士先生は、IL-4およびIL-13は共にフィラグリンの産生抑制をはじめとする皮膚バリア機能の低下を引き起こすものの、IL-4は主に二次リンパ組織などの中枢で機能するサイトカインであるのに対して、IL-13は主に皮膚局所などの末梢で機能するサイトカインである事を示されました(西日皮膚. 2023；85：5〜15.)。また、アトピー性皮膚炎の非病変部および病変部では正常皮膚に比べてIL-13遺伝子の過剰発現が認められるものの、反面IL-4遺伝子はアトピー性皮膚炎の病変部においてもほとんど認められなかったとのデータ(Koppes SA et al：Int Arch Allergy Immunol. 2016；170：187-193.)や、アトピー性皮膚炎患者の病変部におけるIL-13遺伝子の発現量は急性期に比べて慢性期で増加するのに対して、IL-4遺伝子の発現量は急性期に比べて慢性期では減少すとのデータ(Gittler JK et al：J Allergy Clin Immunol. 2012；130：1344-1354.)も存在しているそうです。

このようなデータから総合的に判断すると、どうやらアトピー性皮膚炎に最も深く関わっているサイトカインはIL-13であると結論づけることが出来そうですね。

2024年１月11日(木曜日)

今回も、昨年12月に開催された日本皮膚免疫アレルギー学会で学んだ知見を紹介することにします。

島根大学の千貫祐子先生は「蕁麻疹診療update」とのタイトルでご講演をなされましたが、その中でプロスタグランジンE1製剤であるミソプロストールを前投与しておくと、小麦依存性運動誘発アナフィラキシー(WDEIA)において血中ω-5グリアジン濃度が低下するということを示されました。FDEIAでは食物と運動のみならず、酸性系消炎鎮痛剤(NSAIDs)の服用もまた症状の増強に関与している事が知られています。その機序の詳細に関しては不明ですが、一方NSAIDsの摂取によって発症するアスピリン蕁麻疹という疾患も存在していますが、この疾患の場合にはアラキドン酸カスケードにおいてシクロオキシゲナーゼ(COX)の過剰な阻害が生じることによってプロスタグランジン類の合成が抑制され、リポキシナーゼへのシフトが増強することによって発症に至ると考えられています。

今回、WDEIAにおいてもプロスタグランジンE1製剤の関わりが示されたという事は、FDEIAの発症におけるNSAIDsの関与にはアスピリン蕁麻疹と同様の機序が関係している可能性が示唆されたということになります。FDEIAの発症に実際にミソプロストールが抑制効果を示すのかに関しては今後のさらなる検討課題と考えられますが、千貫先生のご講演を拝聴しながら、FDEIAの発症機序を鑑みる上で大変興味深い問題点だなと感じました。

2023年12月12日(火曜)

去る12月８日(金)〜10日(日)の期間、クリニックを休診にさせて頂き、舞浜で開催された日本免疫アレルギー学会学術大会に出席してきました。今回も大変興味深い症例発表を数多く拝聴しとても勉強になりましたが、今月はまずダチョウ卵黄由来の化粧品の外用により発症した鶏卵アレルギー症例について紹介させて頂きます。

これはBird-Egg 症候群の亜型と考えられますが、Bird-Egg 症候群については2019年２月の本ブログでも紹介しました。本症は1985年に最初の報告がなされ、セキセイインコ・カナリア・オウムなどを飼っている人がその羽毛に感作した場合に鶏卵アレルギーを続発し、鶏卵の摂取によってアナフィラキシー症状をきたすという疾患です。小児の鶏卵アレルギーでは主に卵白の摂取によって症状を発現しますが、Bird-Egg 症候群は成人に好発し、Gal d 5という鶏卵の卵黄アレルゲンを主要抗原として、むしろ卵黄の摂取によって症状をきたすことを特徴とします。今回、国立病院機構福岡病院アレルギー科の杉山晃子先生たちのグループはダチョウ卵黄由来の化粧品により感作が成立し、その後鶏卵の摂取によって症状をきたした２症例を報告されました。さらに、ダチョウの卵では特に卵白と卵黄との分離が困難であり、immunogloblinYとの名称の60 kDaの分子量の抗原がダチョウの卵によって阻害されたことより、この抗原も発症に関与している可能性について論じておられました。

従来のBird-Egg 症候群ではセキセイインコ・カナリア・オウムなどの羽根の吸入により感作が成立するのに対して、今回の症例ではダチョウ卵黄由来の化粧品の外用によって感作が成立しており、最近話題の経皮感作の重要性を示唆する症例として大変興味深く拝聴しました。